论我国司法解释上的司法认知
李红军
内容摘要：司法认知是源自英美法系国家的证据立法实践的一项重要的证据规则, 经过长期发展，已构成证据法上的一个基本问题，对于确定举证责任的范围具有重要意义。但在我国对于司法认知的理论研究和司法实践都是一个比较薄弱的环节, 最高人民法院通过多个司法解释，对司法认知规则进行了初步的规定，但这些规定仍然比较粗糙，本文拟对这些司法解释的规定进行梳理和检讨，并提出自己的一些立法建议。
关键词：司法认知 司法解释 建议
中央电视台《今日说法》栏目曾报道过这样一个具有相当典型性的案例：一家软件公司（下简称软件公司）经过长期的努力、投入大量资金开发了一种智力游戏软件，并在全国各主要城市的软件市场上销售，在公司所在地获得了良好的销售反应。然而，投入市场不到几个月，该软件的销售量急剧下降，经该公司调查，发现当地的许多家销售商正在销售该游戏程序的游戏软件，价格低于原版几十倍，而该盗版软件来自一家音像制品公司（以下简称盗版公司）。为了取得证明该盗版公司侵权事实成立的证据，软件公司派其工作人员以顾客的身份与其洽谈购买大批量盗版的事宜。后软件公司凭借记录交易过程的录音资料、合同以及付款发票等证据将盗版公司告上法庭。一审判决软件公司胜诉。盗版公司不服上诉至二审法院，二审法院以软件公司构成“诱使地下公司侵权”，收集证据过程违反程序为由，不予采纳软件公司提供的证据材料，二审法院此时面临两难的境地，如果判决侵权成立，则证据不足，如果判决侵权不成立，又违背了起码的事实，伤害了实体正义。最终，二审法院还是判决盗版公司构成侵权，但对该判决结果，二审法院未阐明任何理由。显然，从法理上讲，二审法院的判决证据是不充分的，违背了证据法。
那么，二审法院是否有其他办法来解决本案的难题呢？笔者认为，如果依照司法认知的理论，该盗版公司制作的盗版软件在当地市场大量低价销售，其侵权事实已构成一种无可争执的显著事实，法官只要稍作调查即可获知。依据司法认知规则，法院对此事实应当直接确认，软件公司无须举证，二审法院也能在判决理由中阐明其认知，避免出现 “无理判决”。
众所周知，盗版行为在我国得以恣意横行，正是因为受害人难以通过正常渠道收集证据证明盗版行为及其侵权事实，这显然有悖于追求公正合理的法治精神。
从这个案例可以看出如果确立司法认知制度，将极大地降低受害人的维权成本并节约司法资源，有效地抑制盗版行为。
一、司法认知概要
所谓司法认知又称审判上的知悉，系译自英文的judicial notice，最早可以追溯到罗马法上“显著之事实，无需证明”这句古老法谚。对于该概念的定义，目前国内权威的观点是李学灯先生对司法认知下的定义——认为司法认知即是法院对于应适用之法律或某种待认定之事实，无待当事人主张，亦予斟酌[1]。根据该定义，司法认知有以下几个特点而与免证事实、自认、推定、预决的事实和公证的事实相区别：
司法认知的主体仅限于审判机关，法院依职权对特定事项进行司法认知，当事人可以申请法院对特定的事项采取司法认知，但没有自行采取司法认知的权利和资格；司法认知的对象是特定事项，不仅包括案件事实，而且应包括与案件相关的法律；司法认知的效力是绝对的。虽然在法官决定认知前，当事人有权对认知的适当性及其内容提出异议，但是，一旦法官对某事项采取了认知，就排除了当事人运用反证将其予以推翻的可能性，而只能向上诉审或再审程序寻求纠正的机会[2]。
综合这些特征可以看出，司法认知本质上是法官的一种职务行为，是法官运用审判权直接对事实和法律予以认知的行为。正如摩根所认为的那样，“法官的职责是解决当事人间法律关系遭受影响的争执，此种争执，或为法律问题，或为事实问题，或兼而有之。”[3]
学者认为，司法认知所以成为证据法上的一项重要制度，是由于司法认知具有多方面的价值，特别是司法认知规则可以缩短和简化程序，符合程序效益性的要求。一方面防止当事人滥用职权,拖延诉讼,另一方面使法院将有限的时间和资源投入到需要查明的存在合理争议的事实。[4]
二、对我国司法解释上司法认知的相关规定的检讨
我国三大诉讼法中均没有司法认知这一概念,相关的内容的规定集中体现在最高人民法院的三个司法解释中：
最高人民法院在 1992 年发布的《关于适用 < 中华人民共和国民事诉讼法 > 若干问题的意见》（以下简称1992年《意见》）第 75 条规定下列事实，当事人无需举证：（１）一方当事人对另一方当事人陈述的案件事实和提出的诉讼请求，明确表示承认的；（２）众所周知的事实和自然规律及定理；（３）根据法律规定或已知事实，能推定出的另一事实；（４）已为人民法院发生法律效力的裁判所确定的事实；（５）已为有效公证书所证明的事实。
对于该司法解释的规定，有学者认为“本条规定虽然没有使用‘司法认知’一词,但‘当事人无需举证’的后果是人民法院可以直接认定上述五种事实,因此,本条从另一个侧面规定了司法认知,是一个比较典型的规定。”[5]在此,论者混同了司法认知与自认、推定、预决事实、公证事实，另有学者认为，我国从立法的角度直接将已为有效公证书所证明的事实列为司法认知的对象，在中外各国的立法例中实属鲜见，可谓是一种创举。[6]实际上,上述《意见》的规定中只有(2)才是关于司法认知的规定,而(1)是关于自认的规定,(3)是关于推定的规定,(4)是关于预决事实的规定,(5)是关于公证事实的规定。关于司法认知与自认、推定、预决事实及公证之间的区别，已有学者进行了详细论述，本文不再赘述[7]。
我们认为，该司法解释关于司法认知的规定有两个明显的缺陷：其一是使之与当事人的承认推定、预决的事实和经过公证证明的事实等相并立,混淆了它们之间的差别，表明我国实践中对司法认知概念认识不清,反映出相关理论的研究不足；其二是将司法认知的内容放在当事人无须举证的范围内加以规定,没有将其视为一种独立的认定事实或法律的方式，没有认识到司法认知是一种法官的职务行为的性质。
最高人民法院于2001 年颁布的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》（以下简称《民事诉讼证据规定》）第 9 条规定下列事实当事人无需举证证明:（一）众所周知的事实； (二)自然规律及定理； （三）根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则?能推定出的另一事实；（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；（五）已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实； （六）已为有效公证文书所证明的事实。 前款（一）、（三）、（四）、（五）、（六）项，当事人有相反证据足以推翻的除外。”
我们认为，这一司法解释与1992年《意见》相比较，其突出的特点是规定对于除自然规律及定理以外的无须举证的事实，当事人举出相反证据足以推翻的，法院不得直接认定。这一规定表现出司法实践中已经认识到对自然规律及定理的直接认定与对其他五种事实的直接认知在效力上有明显的区别，具有绝对性，不能被反证推翻。
虽然作了这样的区分，但《民事诉讼证据规定》仍然没有脱离1992年《意见》的窠臼，具有与1992年《意见》完全相同的缺陷。
最高人民法院２００２年《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》（以下简称《行政诉讼规定》）第68条规定“下列事实法庭可以直接认定： （一）众所周知的事实； (二)自然规律及定理； （三）按照法律规定推定的事实； （四）已经依法证明的事实； （五）根据日常生活经验法则推定的事实。前款（一）、（三）、（四）、（五）项，当事人有相反证据足以推翻的除外。”
《行政诉讼证据》68条与前两个司法解释的相关规定相比较，其突出的特征是强调“法庭可以直接认定”，也就是说法院依职权予以认定，这一规定已经揭示了司法认知的本质--------一种职务行为，因此，笔者认为《行政诉讼证据》68条的规定已经初步具备了司法认知的特点。
通过对以上三个司法解释相关规定的梳理，我们可以看出，人民法院在司法实践中对司法认知的认识经历了一个比较长的过程，《行政诉讼证据规定》68条的规定已初步具备了司法认知的特点，但总体上来讲，我国在立法及司法解释层面上仍然没有规定司法认知制度，相关规定有很大的不足，其表现如下：
1、《行政诉讼证据规定》68条仅仅是针对行政诉讼，在民事诉讼方面，仍然是将具有司法认知性质的内容纳入无须举证的范围里加以规定,使之与当事人的承认推定、预决的事实和经过公证证明的事实等相并立, 未能认识到司法认知作为一种独立制度的价值和意义；
2、这些规定内容非常有限，对司法认知的程序、效力都未能有所涉及,没有形成一个完整的体系，无法对司法实践进行有效的指导,司法认知也因此没能发挥其应有的作用；
3、2002年的《规定》仅管规定了法庭作为认定的主体，但是使用的是“可以直接认定”的立法语言，因此从反面解释，法庭也可不 “直接认定”，这就使司法认知与否完全取决于法庭的裁量，法庭没有必需认知的义务，从立法上讲没有规定必予认知事项，从实践上讲可能产生法官滥用职权的可能；
4、就目前三个司法解释均没有对法律的认知作任何的规定；
5、我国在刑事诉讼中没有任何与司法认知相关的规定。
三、建立我国的司法认知制度
由于司法认知制度具有重大的制度功能，笔者认为有必要在我国建立完整的司法认知制度。而要建立该制度，笔者初步认为以下几个方面致为重要：
第一、充分认识司法认知制度的价值，以法律的形式明确规定司法认知和无须举证两项制度，从而明确司法认知与自认、预决的事实及推定等概念的区分,明确它们在效力、程序、适用范围上的差异, 以使其各自发挥应有的作用。
第二、需要明确规定司法认知的对象；
笔者认为必须明确司法认知的对象，首先是需要将法律纳入司法认知的范围，同时区分必予认知和可予认知，使司法认知的适用规范化。
就司法认知的法律事项而言，笔者认为需要根据我国的法律的形式和效力的不同，首先同时规定司法认知的对象包括事实和法律两个方面，然后进一步区分不依申请必予认知的对象和依申请必予认知的对象。其中笔者认为以下几个问题需要注意：
1、地方法规和规章所以应当规定为依申请必予认知的对象。是因为在中国法的渊源中，地方法规和规章是一种数量极其庞大的法律渊源，此外，民族自治地方的人民代表大会依据当地民族的政治、经济和文化特点，并经履行一定的报批程序后在不同宪法、民族区域自治法及其他法律法规相抵触的前提下，制定颁布的规范性法律文件即民族自治地方的自治条例和单行条例也属于广义的地方性法规的范畴。对于地方性法规和自治条例及单行条例，法官应当尽可能利用一切可能的调查手段，包括寻求当事人及其律师的援助，来确定应适用的地方性法规。而且，随着科技发展的日新月异，信息交流与传播手段的不断进步将使问题变得愈来愈简单。但鉴于地方性法规、自治条例及单行条例、规章的数量庞大，要法官一一知悉实属不易，但适用法律乃法官的义务之所在，法官绝不可以此为由推卸其责。所以，对地方性法规和自治条例及单行条例、规章的必予认知，应以当事人的申请为条件。尤其是当法官审理跨区域的民商事案件时，有时需要适用外省（或市）的地方性法规，此时更需要当事人提供申请甚至相关资料以协助法官为正确的认知活动。
2、别行政区法律是一类特殊的法的渊源，既不同于我国一般地方行政区域的地方性法规和地方政府规章，也不同于联邦制下的州法律。而且，从渊源上讲，也具有其复杂性。香港的法律属于普通法系，其法律渊源不中判例法更占据相当重要的地位。而澳门和台湾地区属于大陆法系，但也一般地承认判例法的效力，这与内地的作法有所不同。笔者以为，当案件涉及特别行政区法律时，实际上类视于涉外案件，应当参照国际冲突法首先选择准据法，然后区别不同情形分别对待。其中特别行政区基本法是由全国人大制定的，在特别行政区内具有最高的法律效力，为不依申请必予认知的对象。香港特别行政区原有的普通法、衡平法，澳门和台湾地区的原有法律，除同其基本法相抵触或经其立法机关依法定程序修改外，以及区立法机关新制定的法律，均归入依申请的必予认知范畴，经当事人提出申请后，由法官依职权主动调查，法官也可要求当事人提供适当的资料。至于区内其他的具有法律效力的条例或行政法规等规范性文件则属于可予认知的对象。
3、显著事实应当规定为依申请必予认知的事项；
一项事实是否显著，判断标准并非总是很明确。显著事实的判断应以一般公众的认识为标准，并且将其限定在审理案件的法院的管辖区域内，具体地说，必须具备两个条件：其一是在该区域内为大多数人所知悉；其二是审判人员亦知悉且认为属于众所周知的事实。之所以作此严格规定，源于针对必予认知的对象，必须保证其绝对的客观性。作为法官来说，他同时具有一般公众和特殊裁判者的双重身分，要求他在审理案件时完全站在一般公众的立场做出判断，客观上不太可能。而且，一般来说，已为一般公众所知的事实，法官更应知晓。当然，也不排除实践中存在这样的问题，即对于确系在某一区域为众所周知、不存在争执的事实，唯独审理该案的法官不知，这只能说是法官的失职，对此可有当事人提供适当的知识，以辅助法官取得必要的知识，从而加以认知，然而此处的提供适当知识，并非担负举证责任，而是提请法官注意而已。对于显著事实，因其种类繁多，丰富多彩，其内容涉及社会生活的方方面面，要求法官对此一并加以注意，未免过于苛刻，因此针对显著事实，一般要求有当事人的主动申请。鉴于显著事实属于在审判法院管辖区域范围内被绝大多数人所知悉的普通知识，一旦当事人提出了申请，法官就必须予以认知。
4、习惯应予司法认知，但宜规定为可予认知的对象；
习惯作为一种行为规范，具有相当的规范功能，特别是在一些民事纠纷中，我国法律明确规定了习惯可以作为一种法律渊源，比如《合同法》第60条、第61条的规定，因此在案件涉及某些习惯时，法官可以行使自由裁量权对习惯内容结合案件的具体情况进行认知。当然，由于习惯各地不同、数量庞大，要求法官一一知悉是不可能的，因此需要案件当事人提出申请。
第三、需要明确规定司法认知的程序；
规定司法认知的程序有利于避免司法认知的随意性,而违反程序的司法认知应被视为无效。笔者认为司法认知的程序中，以下两个方面是必须加以规定的:
1、告知程序；
中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知
中国保险监督管理委员会
中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知
保监发〔2013〕19号
各保监局，各保险公司：
为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。
中国保监会
2013年3月12日
保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 本办法所称城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。
第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。
如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。
第四条 保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。
第二章 经营资质
第五条 保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：
（一）注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；
（二）满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；
（三）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；
（四）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；
（五）能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；
（六）具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；
（七）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；
（八）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；
（九）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；
（十）中国保监会规定的其他条件。
第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。
保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。
第七条 保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：
（一）总公司具有开展大病保险业务资质；
（二）总公司批准同意开展大病保险业务；
（三）近三年内无重大违法违规行为；
（四）在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；
（五）当地保监局规定的其他条件。
第八条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。
保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。
列入资质名单的保险公司可以依照本办法开展大病保险业务。
第九条 直接保险公司总公司作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，应具备本办法第五条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质；其分支机构作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，该分支机构应具备本办法第七条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质。
第三章 投标管理
第十条 具备大病保险经营资质的保险公司，在符合招标文件规定资格条件的基础上，可作为投标人参加大病保险投标。
第十一条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。
投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。
第十二条 投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。
第十三条 投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。
保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。
第十四条 投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。
大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。
第四章 业务管理
第十五条 保险公司对大病保险实行专项管理。保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。
第十六条 保险公司可根据中国保险行业协会发布的大病保险示范条款制定大病保险专属产品条款，大病保险专属产品的定名应当符合下列格式：
“保险公司名称”＋“说明性文字”＋“城乡居民大病团体医疗保险”
大病保险专属产品报中国保监会人身保险监管部备案。
保险公司不得以其他产品承保大病保险。
第十七条 大病保险保险期间为一年。保险公司每年按照大病保险合作协议约定时间向投保人收取保险费。
保险公司承办大病保险后应向社会公布保障责任和服务内容。
第十八条 保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等，并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。
保险公司对被保险人信息负有保密责任。
第十九条 保险公司应根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。
保险公司应在经营周期中加强经验数据积累和分析，准确、真实地分析评估大病保险经营情况，为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。
第二十条 保险公司应建立大病保险信息系统，信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。
保险公司应与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。
第二十一条 保险公司应按照行业监管要求和有关规定，及时报送和提供大病保险相关报告、报表、文件、信息和资料。
第二十二条 开展大病保险业务的保险公司出现合并、分立、解散、依法被接管或撤销、破产以及中国保监会规定的其他情况，应妥善处理大病保险业务相关事项，保障被保险人权益不受损失。
第二十三条 大病保险合作协议期满，如果保险公司不再继续承办该大病保险项目，应配合投保人妥善做好衔接过渡工作。
第二十四条 保险公司承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。
第五章 服务管理
第二十五条 保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。
第二十六条 保险公司应加强服务能力建设，建立大病保险专业队伍，定期进行专业培训和服务质量考评，提升大病保险服务人员的综合素质。
第二十七条 保险公司可会同政府有关部门通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，接受投诉，切实维护好被保险人的合法权益。
第二十八条 保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。应加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。
第二十九条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，联合制定大病医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，切实加强医疗行为管理。
保险公司应在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；探索开展疑难案件的医疗专家评审制度。
第三十条 保险公司应遵循实事求是、客观公正的原则，规范审核标准，严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。
第三十一条 保险公司应积极配合政府有关部门推进医保支付方式改革，探索总额预付、按病种付费等支付方式。
第三十二条 保险公司应积极开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品，开展健康管理服务，满足参保群众多层次、多样化的健康保障和服务需求。
鼓励有条件的保险公司积极参与各类基本医保经办服务。
第六章 财务管理
第三十三条 保险公司应按照国家财务会计法规和相关监管规定，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。
第三十四条 保险公司应加强大病保险的资金管理，建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。
第三十五条 保险公司经营大病保险业务，应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，积极推动大病保险业务非现金给付，切实保障大病保险资金安全。
第三十六条 保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。
第三十七条 保险公司应据实列支经营大病保险所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用，不断加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。
第三十八条 保险公司应定期核对财务、业务系统中的大病保险数据，保证财务数据与业务数据的一致性。
第三十九条 保险公司应建立大病保险业务的内部监督检查机制，确保财务、业务数据的真实性。
第四十条 保险公司大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行。
第七章 风险调节
第四十一条 保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。
保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。
第四十二条 保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
第四十三条 保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。
第四十四条 保险公司应与投保人协商，在一个保险期间内因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损，应由投保人进行相应补偿。
第八章 监督管理
第四十五条 保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。
人身保险监管部门对保险公司开展大病保险业务进行全流程监管。应加强市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。应开展定期或不定期检查，对业务经营过程中出现的问题及时予以纠正和解决。
第四十六条 保监局应加大对大病保险业务的监管力度，维护市场秩序。因监管不力导致大病保险业务出现严重问题或重大风险的，要依法追究相关责任人责任。
第四十七条 保监局应探索建立以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。
第四十八条 保险公司应认真履行保险合作协议，接受当地财政、审计等政府部门和群众的监督。
第四十九条 保险公司开展大病保险业务存在以下行为的，保险监管机构依《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚：
（一）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；
（二）违反规定泄露被保险人信息；
（三）在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；
（四）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；
（五）编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；
（六）保险监管机构禁止的其他行为。
第九章 市场退出
第五十条 保险公司在开展大病保险过程中应符合本办法第五条、第七条规定的条件，依法合规经营。
第五十一条 保险公司总公司和省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将其列入资质名单，期间该保险公司不得开展大病保险业务：
（一）保险公司总公司因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；
（二）保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其分支机构大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；
（三）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；
（四）违反本办法第十二条规定的；
（五）违反本办法第二十四条规定的；
（六）在大病保险期间内单方中途退出的；
（七）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。
第五十二条 保险公司地市级分支机构有下列情形之一的，三年内不得开展大病保险业务：
（一）因大病保险业务受到行政处罚的；
（二）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；
（三）违反本办法第十二条规定的；
（四）违反本办法第二十四条规定的；
（五）在大病保险期间内单方中途退出的；
（六）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。
第五十三条 已开展大病保险业务的保险公司有本办法第五十一、五十二条所列情形之一的，保险监管机构应建议负责招标的地方政府在该保险年度结束后终止大病保险合作协议，并协助政府选择其他保险公司承接该大病保险合作协议。
附 则
第五十四条 已开展城乡居民补充医疗保险等业务的保险公司，应配合地方政府有关部门做好与大病保险的衔接过渡工作。
第五十五条 本办法自下发之日起施行。
