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浙江省温州市人民政府


温州市人民政府关于修改〈温州市城镇医疗保险办法〉等4件规范性文件的决定

温政令第 132 号


　　《温州市人民政府关于修改〈温州市城镇医疗保险办法〉等4件规范性文件的决定》已经市人民政府第61次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

　　市长

　　二○一二年二月十日

　　


温州市人民政府关于修改《温州市城镇医疗保险办法》等4件规范性文件的决定

　　一、市人民政府决定对《温州市城镇医疗保险办法》（温州市人民政府令第90号）作如下修改：

　　（一）第二条第（二）项修改为：“灵活就业人员”。

　　（二）第八条第（二）项删除“参加养老保险且”，将“统筹基金”修改为：“住院医疗保险费”。

　　（三）第九条第（一）项、第十八条中参保单位的缴费费率改为：“3.5%”。第十八条第（一）项中划入比例改为：“1%”、第（二）项中划入比例改为：“1.3%”。

　　（四）第十九条中将“住院医疗费用”修改为：“医疗费用”。

　　（五）第二十一条删除第(三)项；第(六)项将“基本医疗保险制度”修改为：“门诊统筹”。

　　（六）第二十五条第一款修改为：“参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元”。

　　（七）第二十六条修改为：“一个医保年度内，参保人员符合基本医疗保险范围的住院和特殊病种门诊医疗费用年度最高限额，为上年度全省职工年平均工资的6倍。参保人员年度内发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准以上最高限额（含）以下部分，按以下办法支付：（一）起付标准以上至上年度全省职工年平均工资2倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付85%，个人自负15%；退休人员统筹基金支付90%，个人自负10%。（二）全省职工年平均工资2倍以上至6倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付90%，个人自负10%；退休人员统筹基金支付95%，个人自负5%。超过最高限额的住院和特殊病种门诊医疗费用，统筹基金不予支付”。

　　（八）第二十七条增加第（七）项：“精神分裂症治疗”；第（八）项：“重症情感性精神障碍治疗”。

　　（九）第二十八条第一款修改为：“基本医疗保险的用药范围和服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》”。

　　（十）第二十九条修改为：“参保人员转温州市外治疗或者到市外出差、休假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转外地治疗特殊病种的门诊费用，均先由个人按不高于5%（其中市区为5%）自理，再按参保地基本医疗保险住院统筹待遇报销；其中参保公务员按公务员补助政策规定支付。市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按参保地基本医疗保险待遇报销。”

　　（十一）第三十一条修改为：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；（三）应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用；（四）应当由第三人负担的医疗费用；（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；（六）在境外就医的医疗费用；（七）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。”

　　（十二）第三十八条第一款增加：“大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度全省职工月平均工资的0.5%”。第（一）项修改为：“在职人员每人每月9元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳”；第（二）项修改为：“灵活就业人员每人每月9元，按月缴纳”。

　　（十三）第三十九条修改为：“在一个年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高限额以上、不超过最高限额15万元（含）的，按参保地大病医疗救助待遇规定报销，在职人员大病救助金支付比例不低于70%（其中市区为80%），退休、退职人员大病救助金支付比例不低于80%（其中市区为90%）。超过最高限额15万元的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，大病医疗救助金不予支付”。

　　（十四）第四十条第三款修改为：“人力资源和社会保障部门会同卫生、食品药品监管部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，合理配置资源、方便就医的原则经审查确定后，颁发定点医疗机构、定点零售药店资格证书，并向社会公布。其中，县（市）审查确定的定点医疗机构、定点零售药店，须报市人力资源和社会保障部门确认并向社会公布后，方可作为温州市基本医疗保险定点单位”。

　　（十五）第五十一条修改为：“市人力资源和社会保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级评定。拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市人力资源和社会保障部门另行制定。”

　　另外，对个别条文的文字和条文的顺序作适当修改和相应调整。

　　二、市人民政府决定对《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》（温州市人民政府令第115号）作如下修改：

　　（一）第二条第（二）项修改为：“灵活就业人员”。

　　（二）第九条第一款中将“退休、退职人员”修改为：“改制时已退休（退职）人员”。

　　（三）第十条中将“在本办法实施后退休、退职的”修改为：“在本办法实施后且在改制时已退休（退职）的”。

　　（四）第二十条第一款中门诊统筹基金起付标准改为：“在职人员800元，退休人员600元”。

　　（五）第二十二条第一款中信用等级修改为：“AAA级、AA级、A级”。

　　（六）第二十七条修改为：“常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构和1家当地基本医疗保险定点零售药店作为本人的门诊定点单位(门诊定点医疗机构应当与住院相同),医疗费用回所辖医保经办机构结算”。

　　（七）第二十八条在“按其就诊医疗机构”后增加“或零售药店”。增加第二款：“参保人员市内跨参保地就医的医疗费用和转温州市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按市区基本医疗保险待遇报销”。

　　另外，对个别条文的文字作适当修改。

　　三、市人民政府决定对《温州市区未成年人医疗保险办法》（温州市人民政府令第100号）作如下修改：

　　（一）第七条第一款修改为：“市区未成年人医疗保险费缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元”。

　　（二）第八条中将“未成年人医疗保险基金”修改为：“城镇居民医疗保险基金（以下简称居民医保基金）”，将“无赔付责任意外伤害的门诊”修改为：“普通门诊”。其他有关条文中的“未成年人医疗保险基金”均修改为：“居民医保基金”。

　　（三）第十一条中“未成年人医疗保险卡”修改为：“社会保障卡”。

　　（四）第十二条第二款修改为：“市区非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从出生之日起享受医疗保险待遇”。

　　（五）第十六条第一款修改为：“参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设居民医保基金起付标准：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元”。

　　（六）第十七条中最高限额“10万元（含）”修改为：“18万元（含）”。

　　（七）第十八条修改为：“参保人员一个医保年度内符合基本医疗保险规定支付范围的门诊（含无赔付责任的意外伤害门诊）累计医疗费用，居民医保基金起付标准为200元。起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负；累计在起付标准以上至最高限额1500元（含）以下部分，由居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：（一）在三级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付35%，个人自负65%；（二）在二级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付40%，个人自负60%；（三）在一级及其他医疗机构、零售药店就医的，居民医保基金支付45%，个人自负55%；（四）在社区卫生服务机构就医的，居民医保基金支付50%，个人自负50%。超过最高限额的门诊医疗费用，居民医保基金不予支付。”。

　　（八）增加一条作为第十九条：“市人力资源和社会保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级(AAA级、AA级、A级)评定。定点医疗机构、零售药店被评定为AAA级的，居民医保基金支付比例在原档次上浮5%，但最高不得超过50%;评定为A级的，居民医保基金支付比例在原档次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格”。

　　（九）第二十一条改为第二十二条，增加第（七）项“精神分裂症治疗”；增加第（八）项“重症情感性精神障碍治疗”；增加第（九）项“儿童孤独症治疗”。

　　（十）第二十二条改为第二十三条，其中“本办法第二十一条”修改为：“本办法第二十二条”。

　　（十一）增加一条作为第二十四条：“参保人员可持医疗证、社会保障卡，在定点医疗机构、零售药店选择就医、购药。参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付，居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由定点三级医疗机构开具转诊证明”。

　　（十二）第二十三条修改为第二十五条，并修改为：“参保人转温州市外（以下简称市外）治疗或者到外地探亲、度假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，先由个人自理5%，再按未成年人医疗保险待遇支付。参保人在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，不设自理比例，直接按市区未成年人医疗保险待遇报销”。

　　（十三）增加一条作为第二十六条，“参保人经登记备案后在外地发生的医疗费用，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构或者零售药店的等级标准承担应当由个人承担的医疗费用。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销”。

　　（十四）第二十四条改为第二十七条，并修改为：“下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；（三）应当从工伤保险基金支付的医疗费用；（四）应当由第三人负担的医疗费用；（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；（六）在境外就医的医疗费用；（七）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用”。

　　（十五）第二十五条改为第二十八条，并修改为：“未成年人医疗保险的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关儿童用药和医疗服务项目政策规定执行”。

　　另外，对个别条文的文字和条文的顺序作适当修改和相应调整。

　　四、市人民政府决定对《温州市区城乡居民社会养老保险实施办法》（温政令第114号）作如下修改：

　　（一）第一条增加：“《浙江省人民政府关于加快实施城乡居民社会养老保险制度的意见》（浙政发〔2011〕19号）”。

　　（二）第十条第一款修改为：城乡居民社会养老保险费个人缴费标准分为每年100元、300元、500元、800元、1000元、1500元、2000元、2500元八个档次。参保人员可以根据承受能力自主选择缴费标准，按年缴费，多缴多得。

　　（三）第十二条第一款增加第（八）项：按2500元档次缴费的，每人每年给予120元缴费补贴。增加第二款：以租赁、入股等形式长期（10年以上）全部流转土地承包经营权的流转农户选择参加城乡居民社会养老保险的，其财政补贴标准根据流转农户选择的缴费档次，在原有的基础上再提高50%。

　　（四）第二十六条第（一）项修改为：基础养老金月标准为80元。第（三）项第3目修改为：缴费11年（含）以上、15年（含）以下的，从第11年起按3元/年计发；增加第4目：缴费16年（含）以上的，从第16年起按5元/年计发。增加第（四）项：建立高龄老人补贴制度。享受城乡居民社会保险养老金待遇（含享受城镇老年居民养老保障待遇），凡年满80周岁的高龄老人，财政每月再给予30元的高龄补贴；年满90周岁及以上的高龄老人，且已享受政府高龄补贴的，不再重复享受。

　　另外，对个别条文的文字作适当修改。

　　本决定自公布之日起施行。

　　《温州市城镇医疗保险办法》等4件规范性文件根据本决定作相应修改，重新公布。

　　


温州市城镇医疗保险办法

　　（2007年3月6日市人民政府令第90号发布，根据《温州市人民政府关于修改〈温州市城镇医疗保险办法〉等4件规范性文件的决定》修正）

第一章　总则

　　第一条 为建立和完善城镇医疗保险制度，保障参加医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内的下列单位和个人：　　

　　（一）城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工（含退休、退职人员）；

　　（二）灵活就业人员；

　　（三）市政府确定的城镇其他居民。

　　第三条 建立和完善城镇医疗保险制度必须坚持下列原则：

　　（一）医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；

　　（二）参保范围内的所有单位和个人必须参加医疗保险，实行属地管理；

　　（三）医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担；

　　（四）医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

　　（五）建立以基本医疗保险为主，以大病医疗救助、补充医疗保险等为辅的多层次医疗保障体系。

　　第四条 温州市区（含鹿城区、瓯海区、龙湾区、温州经济技术开发区）和各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施医疗保险基金的筹集、使用和管理。

　　第五条 温州市人力资源和社会保障部门是本市医疗保险工作的主管部门，负责本办法的组织实施。各县（市）人力资源和社会保障部门是本行政区域医疗保险工作的主管部门。社会保险经办机构具体负责医疗保险的日常管理工作。

　　地税部门负责医疗保险费的征收工作。

　　各级财政、审计、物价、卫生、食品药品监管等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。

第二章　医疗保险费的筹集和管理

　　第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

　　基本医疗保险费以上年度全省职工平均工资为缴费基数。

　　第七条 参保单位统筹基金按照下列标准和方式缴纳：

　　（一）机关、财政全额拨款事业单位。

　　按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的6%，按月缴纳。

　　（二）其他参保单位。

　　1.在职人员：按本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基数总额的6%，按月缴纳；

　　2.2000年10月1日后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；

　　3.2000年10月1日前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险缴费基数的6%×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳，分期缴纳期限为3至10年。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算（下同）。

　　第八条 灵活就业人员住院医疗保险费按下列标准和方式缴纳：

　　（一）法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限同本办法第七条第（二）项其他参保单位的在职人员，按年度缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

　　（二）已办理退休手续的灵活就业人员住院医疗保险费按“参

　　保当年医疗保险缴费基数的6%×12个月×20年”的标准一次性缴纳。

　　第九条 个人帐户按照下列标准和方式缴纳：

　　（一）参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的3.5%，按月缴纳，按不同年龄段划入个人帐户；

　　（二）职工个人（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2%，按月缴纳。

　　第十条参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

　　基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

　　第十一条 用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险费未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。

　　参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的基本医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的基本医疗保险待遇。

　　第十二条 灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新参加基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受基本医疗保险待遇。

　　中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的基本医疗保险待遇。

　　第十三条 统筹基金按年度缴费的，1个医疗保险年度内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。

　　首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

　　第十四条 人力资源和社会保障部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险工作经费列入各级财政预算，不得从基金中提取。

　　基本医疗保险费纳入财政专户管理，由财政部门依法进行监督。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。

　　第十五 条基本医疗保险基金的银行计息办法：

　　（一）当年筹集的部分，按同期银行活期存款利率计息；

　　（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

　　（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第十六条 基本医疗保险费的列支渠道：

　　（一）国家机关和财政全额拨款的事业单位，在社会保障费中列支；

　　（二）其他事业单位，在医疗费中列支；

　　（三）企业在劳动保险费中列支。

第三章 统筹基金和个人帐户

　　第十七 条基本医疗保险的统筹基金和个人帐户实行分别管理，分开核算，不得相互挤占挪用。

　　第十八条 个人帐户由两部分组成：参保人员（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部按实计入个人帐户；参保单位按本单位全体人员（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的3.5%缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄段划入个人帐户。具体比例为：

　　（一）45周岁以下的，按缴费基数的1%划入；

　　（二）45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.3%划入；

　　（三）退休(退职)后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；

　　（四）70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入。

　　第十九条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的起付标准以上最高限额以下、个人自负部分以外的医疗费用和部分特殊病种门诊医疗费用。

　　第二十条 个人帐户主要用于下列门诊医疗费用：

　　（一）个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用；

　　（二）个人帐户历年结余资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

　　第二十一 条个人帐户按照下列规定管理：

　　（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本年度内调剂使用；

　　（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一年度起予以调整；

　　（三）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承；

　　（四）参保人员出国(境)定居的，个人帐户余额一次性发还本人；

　　（五）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人;当年度个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费；

　　（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户；

　　（七）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每年度计息一次。

第四章　医疗保险待遇

　　第二十二条　参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在缴费当月即享受基本医疗保险待遇。

　　已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险住院统筹待遇。

　　第二十三条 首次参加基本医疗保险的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

　　第二十四 条参保人员达到法定退休年龄时，医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或者灵活就业人员一次性补足20年后，可终身享受基本医疗保险待遇。

　　第二十五条 参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元。

　　一个年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

　　第二十六条 一个医保年度内，参保人员符合基本医疗保险范围的住院和特殊病种门诊医疗费用年度最高限额，为上年度全省职工年平均工资的6倍。参保人员年度内发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准以上最高限额（含）以下部分，按以下办法支付：

　　（一）起付标准以上至上年度全省职工年平均工资2倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付85%，个人自负15%；退休人员统筹基金支付90%，个人自负10%；

　　（二）全省职工年平均工资2倍以上至6倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付90%，个人自负10%；退休人员统筹基金支付95%，个人自负5%。

　　超过最高限额的住院和特殊病种门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第二十七条 下列特殊病种的门诊医疗费用列入统筹基金支付范围，待遇标准视同住院：

　　（一）各类恶性肿瘤的治疗；

　　（二）器官移植后的抗排异治疗；

　　（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

　　（四）系统性红斑狼疮的治疗；

　　（五）再生障碍性贫血的治疗；

　　（六）血友病的治疗；

　　（七）精神分裂症治疗；

　　（八）重症情感性精神障碍治疗。

　　统筹地区人力资源和社会保障部门可以会同财政、卫生部门根据统筹基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

　　第二十八条 基本医疗保险的用药范围和服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。

　　参保人员需要使用乙类药品、乙类服务项目发生的医疗费，先由个人自理部分医疗费后，再按规定支付。

　　第二十九条　参保人员转温州市外治疗或者到市外出差、休假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转外地治疗特殊病种的门诊费用，均先由个人按不高于5%（其中市区为5%）自理，再按参保地基本医疗保险住院统筹待遇报销；其中参保公务员按公务员补助政策规定支付。

　　市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按参保地基本医疗保险待遇报销。

　　第三十条　参保人员因紧急情况需在统筹地区非定点医疗机构就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或者个人按有关规定到社会保险经办机构审核结算。

　　第三十一条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；

　　（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；

　　（三）应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用；

　　（四）应当由第三人负担的医疗费用；

　　（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；

　　（六）在境外就医的医疗费用；

　　（七）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

　　第三十二 条离休干部（老红军）、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗经费由原渠道解决。

　　第三十三条 建国前参加革命的老工人在参加基本医疗保险的基础上，用人单位应给予建立补充医疗保险。其符合范围的应由个人自负的住院医疗费，用人单位予以全额补助；门诊医疗费，用人单位予以补助50%。

　　第三十四 条市级（含）以上劳动模范和1956年至1964年期间的省先进生产（工作）者，符合基本医疗保险支付范围的医疗费，按有关规定支付。

　　第三十五条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。

　　《公务员医疗补助办法》由统筹地区人力资源和社会保障部门会同财政部门制定，报同级人民政府批准后公布实施。

　　第三十六条　企业及不享受公务员医疗补助的有关事业单位在参加基本医疗保险基础上，应为职工建立补充医疗保险，所需补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在劳动保险费中列支。

第五章　大病医疗救助

　　第三十七条　建立大病医疗救助金，纳入财政专户，专款专用。大病医疗救助金由下列项目组成：

　　（一）参保人员个人缴纳的大病医疗救助统筹费；

　　（二）每年从当年基本医疗保险统筹基金提取3%；

　　（三）财政专项补贴；

　　（四）社会捐赠或者其他。

　　第三十八条　参保人员在参加基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度全省职工月平均工资的0.5%。市区参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：

　　（一）在职人员每人每月9元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；

　　（二）灵活就业人员每人每月9元，按月缴纳；

　　（三）退休、退职人员每人每月3元，由工资（养老金）发放单位代扣代缴，按月缴纳。

　　第三十九条　在一个年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高限额以上、不超过最高限额15万元（含）的，按参保地大病医疗救助待遇规定报销，在职人员大病救助金支付比例不低于70%（其中市区为80%），退休、退职人员大病救助金支付比例不低于80%（其中市区为90%）。

　　超过最高限额15万元的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，大病医疗救助金不予支付。

第六章　医疗保险服务管理

　　第四十条　基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

　　经卫生行政部门批准并取得执业许可的医疗机构，经食品药品监管等有关部门批准并取得药品经营许可证和营业执照的零售药店，均可向统筹地区人力资源和社会保障部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

　　人力资源和社会保障部门会同卫生、食品药品监管部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，合理配置资源、方便就医的原则经审查确定后，颁发定点医疗机构、定点零售药店资格证书，并向社会公布。其中，县（市）审查确定的定点医疗机构、定点零售药店，须报市人力资源和社会保障部门确认并向社会公布后，方可作为温州市基本医疗保险定点单位。

　　社会保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，明确双方的权利和义务。

　　第四十一条　参保人员就医购药，应当出示社会保障卡和医疗证。定点医疗机构、定点零售药店必须校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

　　第四十二条　参保人员在定点医疗机构住院时，应向医疗机构缴纳一定额度的预付款，用于个人负担的医疗费用。

　　参保人员住院治疗终结时，定点医疗机构应通知出院，及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保人员个人承担。

　　第四十三条　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费个人负担的部分，定点医疗机构和定点零售药店应向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，定点医疗机构和定点零售药店应当如实记帐。

　　第四十四条　定点医疗机构、定点零售药店应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送社会保险经办机构。

　　社会保险经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构和定点零售药店。

　　医疗保险结算办法由统筹地区人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。

　　第四十五条　人力资源和社会保障部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。社会保险经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全。

　　第四十六条　人力资源和社会保障部门应成立由医药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行以下职能：

　　（一）为医疗保险配套政策的制定提供专业咨询；

　　（二）为医疗保险的管理工作提供专业技术指导；

　　（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定；

　　（四）其他相关职能。

　　第四十七条　定点医疗机构和定点零售药店必须成立医疗保险管理办公室，明确专人负责，制定落实基本医疗保险政策的具体管理办法，严格执行基本医疗保险的有关规定。

　　第四十八条　定点医疗机构和定点零售药店必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与人力资源和社会保障部门联网运行。

　　第四十九条　定点医疗机构和定点零售药店应加强内部管理和职业道德教育，规范医药服务行为，提供优质服务，合理控制医疗费用。

　　第五十条　人力资源和社会保障部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管检查，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

　　人力资源和社会保障部门对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，如实提供有关档案、病历和数据等相关材料。

　　第五十一条　市人力资源和社会保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级评定。拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

　　温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市人力资源和社会保障部门另行制定。

　　第五十二条　人力资源和社会保障部门应建立定点医疗机构、定点零售药店信用档案，将监督检查、年度考核发现的情况和投诉举报查实的情况如实记入信用档案。

第七章　法律责任

　　第五十三条　违反本办法规定，法律、法规和规章已有处罚规定的，从其规定。

　　第五十四条　用人单位有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由人力资源和社会保障部门责令限期改正、通报批评；情节严重的，依法予以处罚：

　　（一）瞒报职工人数的；

　　（二）将患重病人员挂靠本单位，为其办理医疗保险手续的；

　　（三）采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出的；

　　（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。

　　第五十五条　参保人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由人力资源和社会保障部门责令限期改正、通报批评；情节严重的，可以暂停其3至6个月的医疗保险待遇，并依法予以处罚：

　　（一）将医疗证、社会保障卡转借他人就医、购药的；

　　（二）伪造或者冒用他人医疗证、社会保障卡就诊、购药的；

　　（三）采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇的；

　　（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。

　　第五十六条　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失，依照合同约定承担责任；由人力资源和社会保障部门责令限期整改、通报批评；情节严重的，暂停其定点资格3至12个月；拒不整改或者经整改仍不符合要求的，取消其定点资格：

　　（一）诊治、记帐不校验医疗证、社会保障卡，将非参保人员的医疗费用、非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

　　（二）不执行诊疗常规、不掌握出入院标准或者允许、纵容冒名就诊、挂名住院的；

　　（三）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药、串换药品、医疗服务项目的；

　　（四）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

　　（五）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或者分解收费项目，不执行国家规定的药品价格的；

　　（六）其他违反医疗保险有关规定的行为。

　　第五十七条　社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令其限期改正，追回医疗保险基金损失，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）工作严重失职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

　　（二）利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利的；

　　（三）擅自更改医疗保险待遇或者放宽医疗保险支付标准的；

　　（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。

第八章　附则

　　第五十八条　本办法所称年度是指当年4月1日至次年3月31日。

　　本办法所称退职人员是指按国务院国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员。

　　第五十九条　基本医疗保险、大病医疗救助的缴费标准和待遇水平，根据经济发展和基金收支平衡情况需要调整的，由统筹地区人民政府决定。

　　第六十条　因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由统筹地区人民政府协调解决。

　　第六十一条　外来务工人员、未参加城镇基本医疗保险的其他城镇居民医疗保障办法由市政府根据实际另行制定。

　　第六十二条　本办法自2007年3月1日起施行。2000年5月6日温州市人民政府发布的《温州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第45号）同时废止。

　　


温州市区职工基本医疗保险

门诊医疗统筹办法

　　（2010年1月22日市人民政府令第115号发布，根据《温州市人民政府关于修改〈温州市城镇医疗保险办法〉等4件规范性文件的决定》修正）

　　第一条 为完善市区基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加职工基本医疗保险住院统筹(以下简称住院统筹)的下列单位和个人：

　　（一）各类企业、事业(不含全额拨款)单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下统称用人单位)及其职工(含退休、退职人员)。

　　（二）灵活就业人员。

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