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关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法(试行)》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 22:06:20  浏览:9860   来源:法律资料网
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关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法(试行)》的通知

南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局


关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法(试行)》的通知


市各定点医疗机构、各有关单位:

为加强和规范城镇居民基本医疗保险结算管理,根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(宁政发[2007]164号)和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(宁劳社医[2007]5号),特制定本办法,现印发给你们,请遵照执行。





南京市劳动和社会保障局

南京市财政局

南京市卫生局



二ОО七年七月十九日





南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法

(试行)



第一条 根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(宁政发[2007]164号)和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(宁劳社医[2007]5号),按照城镇居民基本医疗保险基金(以下简称“基金”)“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则,制定本结算管理办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)医疗费用结算范围是:参保居民在居民医保定点医疗机构发生的符合我市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病、住院医疗费用,属于基金支付的,由市医疗保险结算管理中心(以下简称“市医保中心”)按规定与居民医保定点医疗机构结算。

第三条 居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线(600元)之间的医疗费用应由基金支付的部分按实结算;门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算,部分病种医疗费用按定额指标结算;住院医疗费用按结算控制指标结算。

第四条 门诊大病部分病种定额指标和住院结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生等部门,根据筹资水平、医疗消费水平和基金收支状况等因素确定。

第五条 定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准,包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗三种门诊大病,实行定额指标结算。2007年三种门诊大病的定额指标均为48000元/人/年。

第六条 住院结算控制指标是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准,包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。各居民医保定点医疗机构住院结算控制指标见附表。

第七条 月度结算

居民医保定点医疗机构在每月5日前,将上月《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心。市医保中心对居民医保定点医疗机构上月发生的门诊、门诊大病、住院的医疗费用进行稽核,并分别按以下办法结算预(拨)付:

(一)门诊费用。起付标准以上、封顶线(600元)以下,属于基金支付的部分,按实结算。

(二)门诊大病费用。

1、参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用,属于基金支付的部分,按实结算。

2、参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的的医疗费用,按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标相应扣减。

(三)住院费用。

1、月均次住院费用低于住院结算控制指标的,按实拨付;

2、月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的,按住院结算控制指标拨付。

(四)月度结算时预留基金应结算额的5%,年终考核后按规定拨付。

第八条 居民医保定点医疗机构出现下列情况时,基金不予支付:

(一)将不符合入(出)院条件的参保人员收治入院或办理出院的;

(二)不符合居民医保用药和医疗服务管理规定的;

(三)不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则的;

(四)上传数据不规范、不完整、不准确、不及时,或与病案不一致的;

(五)提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的;

(六)未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的;

(七)其他违反居民医保政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的情况。

第九条 居民医保定点医疗机构弄虚作假骗取基金,金额较少、情节较轻的,参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》(宁劳社医[2006]4号)相关规定处理;金额较大、情节较重的,按《劳动保障监察条例》的有关规定处理;金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的,移交司法机关,依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。

第十条 年终考核决算

(一)年终考核

每年初,市劳动保障、发展改革、财政、卫生、物价、审计、药监、工会等部门,联合对居民医保定点医疗机构进行年度综合考核,并根据上年度各居民医保定点医疗机构医疗服务、医疗费用控制情况等,进行奖励和补偿。

年终考核参照诚信考核办法执行,发生下列情况扣分标准为:

1、未按卫生部门双向转诊有关规定执行的,查实1例扣2分;

2、分解住院、冒名住院、挂床的,查实1例扣4分;

3、一级及以下医疗机构参保居民个人自理费用超过5%,二级医疗机构超过10%,三级医疗机构超过15%的,每超过1个百分点扣1分;

(二)年终决算

1、预留结算额的拨付。根据诚信考核得分,按下列办法确定上年度月结算预留部分的拨付额,并由市医保中心于每年3月底之前拨付:

(1)年终考核在70分(暂定)以上(含70分)的,按实际考核得分的百分比拨付;

(2)年终考核在70分(暂定)以下的,预留结算额不予支付。

年终考核60分以下的,取消居民医保定点医疗机构资格。

2、全年费用决算

(1)实行定额指标结算的门诊大病,低于或等于定额指标的,按定额指标拨付,超指标部分不予支付。

(2)住院医疗费用

①均次住院费用低于住院结算控制指标的,差额部分基金按50%奖励拨付;

②均次住院费用高于住院结算控制指标、超过幅度在5%(含5%)以下的,超过部分基金按50%补偿拨付;

③超过住院结算控制指标5%以上的部分,基金不予支付。

第十一条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门,根据本办法,结合本统筹地区实际情况,制定具体办法。

第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十三条 本办法自2007年7月1日起施行。



附表:南京市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院结算控制指标




附表:

南京市城镇居民基本医疗保险

定点医疗机构住院结算控制指标

医院等级
医院

类型
医院名称
结算控制指标(元)
备注

三级
综合
江苏省人民医院
9000


南京市鼓楼医院
9000


南京市第一医院
9000


东南大学附属中大医院
9000


中国人民解放军第八一医院
8500


专科
中国医学科学院皮肤病院
3500
专科病种治疗结算指标

南京市第二医院
10000

南京市口腔医院
4000

南京市妇幼保健院
4500

南京市胸科医院
7600

南京市脑科医院
9000

中(西)医
南京市中医院
6000


二级
综合
南京市玄武区新街口社区卫生服务中心(南京市玄武医院)
5000


南京市红十字医院
5000


上海梅山医院
4200


鼓楼区中央门社区卫生服务中心(南京康爱医院)
4200


南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心(南京市栖霞区迈皋桥医院)
4200


南京市秦淮区双塘街道许家巷社区卫生服务中心(南京市秦淮医院)
4200


南京市建邺区南湖社区卫生服务中心(南京市建邺医院、南京市第二惠民医院)
4200


南京市下关区建宁路社区卫生服务中心(东南大学附属中大医院下关分院)
4000


栖霞区甘家巷社区卫生服务中心(南京东瑞医院)
4000


南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心(南京市栖霞区医院)
3500


南京市白下区朝天宫社区卫生服务中心(南京市白下医院)
3500


南京市白下区止马营社区卫生服务中心(南京市白下区建中中医院)
4200


中(西)医
南京市白下区淮海路社区卫生服务中心(南京市白下区中医医院)
3000


南京市玄武区兰园社区卫生服务中心(南京市玄武区中医医院)
3000


南京市下关区热河路社区卫生服务中心(南京市下关区中医医院)
3000


南京市雨花台区宁南社区卫生服务中心(雨花台区中西医结合医院)
3000


南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心(雨花台区板桥中心卫生院)
2500


一级及

一级以下
综合
南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心(南京长江电子信息产业集团有限公司职工医院)
2500


南京市鼓楼区山西路社区卫生服务中心(南京三乐集团有限公司三乐医院)
2500


南京市下关区小市社区卫生服务中心(南京市下关区小市医院)
2500


其它医院
2000


儿童住院结

算控制指标(16岁以下)
16家儿童专科定点医院(三级)
4000


二级及以下定点医疗机构
本院城镇居民结算指标的60%







精神病专科住院结算控制指标



医院名称
结算控制指标

南京脑科医院
6000元/人次

二级医院
50元/床·日

一级医院
30元/床·日




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检察官,正确认识你自己

钟伟苗


  目前,全国各地政法机关正在进一步深入推进以学习党的十七大精神和胡锦涛、周永康同志在全国政法工作会议上的报告和在大法官大检察官座谈会上的重要讲话精神为主要内容的“大学习大讨论”活动,以进一步深化对社会主义法治理念的认识,不断提高司法干部队伍的素质,切实增强处理新形势下人民内部矛盾的能力和水平。
  一个人素质的高低,在很大程度上取决于其对自身的认知能力和程度,而心态的外在表现则是其对自身认知程度的一个客观反映。不能正确认识自己的人往往心态不怎么好,反过来,心态不好的人往往是不能正确认识自己的必然结果。司法干部尤其是检察官一定要正确地认识自己,始终保持正确的心态。这是司法干部尤其是检察官正确履行职责和保证不犯或少犯错误的重要前提。
当然,要做到正确地认识自己却并不容易。有道是:不识庐山真面目,只缘身在此山中。因此,正确地认识自己并不管在什么情况下都能保持比较好的心态更是不容易,需要我们不断地学习、不断地总结、不断地修练才有可能达到。
  有一位文书,很不情愿地天天做着抄写的工作,可是迫于生计,又不得不做。效率自然很低,心情又非常压抑。一天,他遇然看到书法家启功先生被迫抄大字报的事。那是文化大革命中,启功先生被打成了牛鬼蛇神,强迫他给革命群众抄写大字报。启功先生抄得非常认真,一笔一画,一丝不苟。原来他在练习书法。据说,这为他日后书法取得巨大成就,起到了很大的帮助。这位文书很受启发,就把抄写和练习书法结合起来。从此他不仅不再厌烦他的工作,他的字也写得越来越漂亮了。另有一位老人,把上街买菜当成了负担。朋友告诉他,上街也是一个难得的锻炼机会。他这样一想,果然奏效,买菜成了他的习惯。谁都有厌烦的时候,厌烦情绪非但效率极低,而且有损身心健康。任何事情都有利有弊,当你看到利的时候心情就不一样了。这是一种正确的心态。
  保持正确的心态,能最大限度地化消极因素为积极因素,有时能达到意想不到的积极效果。保持正确的心态,能使人生既有亮度,也有厚度,既有张力,又有定力,能使人真正做到泰然看得失,从容度人生。
  检察干部特别是检察领导干部要保持正确的心态,不妨从以下几方面加以努力:
  一要少欲。欲多则心散,心散则志衰,志衰则思不达。生命如舟,载不动太多的物欲和虚荣,要想使生命之舟在驶向彼岸时不至于中途搁浅,就必须轻载。人生苦短,要想获得越多,就得放弃越多。少欲就是要有淡泊之心。要正确对待自己的成败得失、进退留转,拥有一片“去留无意看庭前花开花落,宠辱不惊望天外云展云舒”的淡泊心境。少欲就要看低自己一点,人就会多一分清醒,少一分陶醉。能够得到提拔或重用,并不代表自己处处都比别人强,只能说自己比别人多了一次难得的机遇,这里面既是一种信任,更是一种责任。
  二要识友。朋友不求多。朋友是知音、知交、,必须以真诚为基础,互相信任、宽容、忠诚、帮助,才是真正的朋友。然而,真正的朋友不是刻意寻求来的,而是在工作、学习、生活、交往中自然形成的。交友需要缘份,我们只能坚持以诚相待,真情相见,至于是否能成为朋友,那得顺其自然,无法刻意追求。一经刻意,便很难说是真正的朋友了。俗话说:物以类聚人以群分。看一个人素质层次的高低可以与其交往的一帮人的素质分析为视角,从他们之间交往的频度和程度入手,这也是识人用人的重要方法之一。
  欧阳修在《朋党论》中讲:君子与君子以同道为朋,小人与小人以同利为朋。如今亲君子远小人还是亲小人远君子是每个党员干部必须慎重对待的问题。《论语》里说:益者三友:友直(直指正直)、友谅(谅指讲信用)、友多闻(闻见多识广);损者三友:友便癖(癖指怪癖)、友善柔(柔指心术不正)、友便佞ning(佞指花言巧语)。指的是与前三种人交友对你有好处,与后三种人交友对你有损害。胡锦涛同志也讲过:要慎重对待朋友交往,坚持择善而交,多同普通群众交朋友,多同基层干部交朋友,多同先进模范交朋友,多同专家学者交朋友,注意净化自己的社交圈,对那些怀有个人目的来拉拉扯扯的人要保持高度警惕,更不能为了贪图享受而去傍大款。
  三要和谐。和谐的心理是一个人素质健全的重要标志。随着人们的思想观念、价值取向、生活方式呈现多样化的趋势,给干部身心健康带来一定冲击。若处理不好,难免出现道德失范、情绪失控、心理失衡等问题。
  人与人要和谐,人与物要和谐,人的内心更要和谐。内心和谐的人是善良的。他往往会信奉“授人玫瑰,手留余香”,会对弱者常怀慈悲之心,伸出温暖的手,而不会弱肉强食。与一个内心和谐的人相处,你会觉得安全。内心和谐的人是平静的。他往往不以物喜,不以己悲,他不会为一时得失而呼天抢地,也不会为身边的人飞黄腾达或大富大贵而妒火丛生,他只会朝着自己既定的目标稳步前进。内心和谐的人是达观的。他往往对闲言碎语只是微微一笑,听得进逆耳忠言,看得开过眼烟云,他往往视野开阔,性情乐观。内心和谐的人更是知足的。他会常怀感恩之心,信奉滴水之恩,涌泉相报,常思一粥一饭来之不易,对华服美食、高官显位不作非份之想,身居陋室而其乐融融。内心和谐是一种境界,一种修养,一种态度,一种情操。实现内心和谐的过程,是一个人不断提高思想觉悟,不断强化自我素养的过程。
  四要敬业。子曰:居之无倦,行之以忠。就是说,在位尽职不要倦怠,执行政令忠心耿耿。即使遇到大的困难和挫折,也不能轻易放弃对事业目标的追求。古话说:艰难困苦,玉汝于成。温家宝总理也说:多难兴邦。平庸之悲,面对苦难,往往颓然叹息而失措,终至一蹶不振,为苦难所吞没。而坚强之人,面临苦难而意志弥坚,认定目标,艰苦奋斗,往往终会否极泰来,苦尽甘至。对年轻干部来说,尤其要立足本职,从基层干起,这是人才成长的基本规律,也是年轻干部健康成长的一条必由之路。年轻干部一定要树立在寂寞中成才的观念。著名翻译家傅雷曾说:耐得住寂寞是人生的一大武器。甘于寂寞,有助于提高知识技能储备,有助于养成脚踏实地的务实作风,有助于陶冶良好的职业操守。要时刻牢记“不患位之不尊,而患德之不崇;不耻禄之不够,而耻智之不博”。在敬业爱岗的同时,又要正确对待权力。“什么是权力?当一个人犯了罪,法官依法判他死刑,这不叫权力,这叫正义。而当一个人同样犯了罪,皇帝可以判他死刑,也可以不判他死刑,于是赦免了他,这就是权力!(影片《辛德勒名单》中的台词)。”为官者切不可把权力简单地当成是正义,或者把正义转化成为权力。就当今社会来说,要特别强调为官者要有好的官德。人无德不止,官无德不为。古人云:官德隆,民德昌;官德毁,民德降。从政道德是每位干部的立身之本,用权之道。要怀德自重,养心自慎。
  五要有畏。人是需要有一点畏惧之心的。古人云:凡善怕者,必身有所正,言有所规,行有所止,偶有逾矩,亦不出大格。凡天不怕地不怕、唯我独尊、为所欲为的人,闯的往往就是大祸。《论语》:思所以危则安矣,思所以乱则治矣,思所以亡则存矣。有一则典故说的是同样的道理。孙叔敖作楚国的令尹,一国的官吏和百姓都来祝贺。有一人老人,穿着丧衣,戴着丧帽来吊丧。孙叔敖对老人说,我担任令尹这样的高官,人家都来祝贺,只有您来吊丧,莫不是有什么话要指教吧?老人说,是有话说,当了大官,对人骄傲,百姓就要离开他;职位高,又大权独揽,国君就会厌恶他;俸禄优厚,却不满足,祸患就可能加到他身上。孙叔敖向老人拜了两拜,说:我诚恳地接受您的指教,还想听听您的其他意见。老人说,地位越高,态度就越应谦虚;官职越大,处事也要越加谨慎;俸禄已很丰厚,就不应索取份外财物。你严格地遵守这三条,就能把楚国治理好。居官要有所畏,干事才有所成。要畏群众、畏法纪、畏监督、畏责任。
能否正确认识自己,取决于是否有好的心态。是否有好的心态,取决于是否有足够的理智。是否有足够的理智取决于是否注重不断学习、不断实践、不断总结。值得一提的是,好的心态与追求进步、追求完美、追求卓越等并不矛盾,它只是与好高骛远、玩弄权术、贪图不法利益等相对立。做人要有理智,做官更要有理智。要始终牢记做官一阵子,做人一辈子。得意时不飘飘然,失意时不愤愤然。不为名所累,不为利所缚,不为欲所惑。把个人看轻一点,把名利看淡一点,把人生看透一点。这既是一种超脱,也是一种智慧,更是一种境界。
  检察官,从我开始,从现在开始正确认识你自己吧。

诸暨市人民检察院钟伟苗



法律的概念

我们国家正在建设法治社会,所谓法治就是依法治国,简单说就是依照法律治理国家。所以,谈法治首先应当明白什么是法律,不同的界定对社会有什么影响。在此,我就谈谈我对法律的理解,权且作为抛砖引玉。
什么是法律?
不同的国家、不同的历史时期、基于不同的政治需要都会对法律概念作出不同的界定,这些界定之间只是角度不一样—“横看成岭侧成峰”,没有绝对的对错之分。但是,不同的界定对不同社会的适应和产生的影响是不一样的。
我们传统的法律概念是根据马克思的阶级理论作出的,即法律就是一个阶级统治另外一个阶级的工具。这个概念(以下称为法律的阶级概念)从阶级角度分析,无疑有其合理性,但是法律的阶级概念也有其局限性和明显的缺陷。结合我国社会发展状况来说,法律的阶级概念已经不适应社会发展需要,更不利于法治社会的建设。因为:
首先,法律除了阶级性的特点以外,还有公共性特点,阶级概念并不能完整的概括法律的特征;
其次,法律的阶级概念,需要对社会进行阶级划分。那么当前的社会,谁是统治阶级?谁是被统治阶级? 法律的阶级概念,在意识上使大多数的国民感觉自己是被统治阶级(总是要找出一个对应的定位,不可能成统治阶级,只能自我定位到被统治阶级了,并且被统治阶级总是占大多数的),自我定位为被统治阶级的大多数人来说,对法律的态度就是抵触、规避,而不是遵守和积极建设(按照阶级统治工具理论,被统治阶级就不需要遵守法律,甚至有权违反、推翻法律,因为按照人的基本人权,每个人都有反抗压迫和奴役的权力)。而法治社会是需要每一个国民积极参与,如果部分进行法治建设,大部分反对、抵触,那么建设就不如破坏了。相对的要树立一个对应的统治阶级,那么从事社会管理的政府及其官员就被归入到统治阶级。在意识上被定位和自我定位为统治阶级的人来说,法律的阶级概念会使他们会觉得法律就是管普通老百姓的,他们可以逾越于法律之外,法律是实现其对社会统治的工具,他们正是工具的使用者,出现特权思想。甚至发展到认为公权力私有,进行权力寻租,导致腐败的加剧。这种机械的、意识形态的社会分类会加剧政府和老百姓之间的对立和不信任感。
再次,法律的阶级概念,会使大多数人游离于法治轨道之外。他们认为,建设法治社会是政府的事情,与我无关。最终使建设法治社会成了一句动听的空话。
那么如何解决这个问题呢?或者说按照社会的现状,如何界定法律的概念更符合社会发展的需要呢。我认为应当将法律界定为“国民的誓约”,即国民(国家)为了和平相处和发展需要就相处和发展过程中碰到的问题达成的合约和承诺(以下称为誓约法律概念)。实质来说,法律就是利益的分配机制,规定如何分配和运用社会资源、利益。那么誓约法律概念如何解决阶级法律概念所产生的问题呢?
誓约法律概念在建设法治社会中有什么优势?
首先,誓约法律概念有利于鼓励国民积极参与立法活动。因为法律是社会资源的分配机制,就社会资源如何分配进行的约定,所以它涉及到每个人自身的利益,需要每个人自己参与。定性为誓约,首先要求国民就需要解决的问题进行协商约定,协商就需要参加,将立法活动当成国民自己的事情。建立立法与国民利益息息相关之共识。
其次,誓约法律概念有利于树立法律的平等观念。在誓约的建立(签订)过程中,有利于体现和落实平等观念和意识,因为契约的基础是平等,而不是特权,特权就不能进行协商。同样,通过广泛的参与、协商,立法不再是少数人的特权,避免法律成为少数人掠夺的霸占社会资源的工具,最大限度的实现法律的正义。
再次,誓约法律概念有利于法律的推广执行。对自己参与协商(委托他人代为参与协商)而制定的法律,就是一种誓约,遵守自己的誓约不仅是一种法律义务,更是一种道德要求,实现法律和道德的有机结合。
所以,我认为法律是社会资源的分配机制,使国民就社会资源分配达成的一种誓约。它以平等为前提,要求每个国民积极参与(定约)并信守自己的誓约。而不应该大多数人规避和反抗的是少数人统治、掠夺资源的工具。正确、积极地界定法律,有利于法律发挥应有的功能,促进社会的和谐发展。
所以,我认为,法律的概念应界定为一国国民就相处和发展过程中碰到的问题达成之誓约。
叶星林,北京市尚公律师事务所 Email:yexinglin@splf.com.cn